各项信息的具体填写要求，请参考下表：

说明

  • 表格中安全技术保护措施及安全管理制度，请您根据自己网站的实际情况填写。
  • 网站所属派出所是指企业所在区域的所属派出所，请您咨询当地居委会或物业部门。
 
项目名称 说明 项目名称 说明
网站域名 请填写您的网站域名，例如，www.aliyun.com。 网站名称 请填写您实际的网站名称，例如，北京阿里云计算有限公司。
网站开办日期 在公安机关完成备案、取得备案号的日期。需备案成功后填写。 网站接入方式

01○ 自建机房

02○ 托管主机

03○ 租赁虚拟空间

04● 云主机
网站开办主体

01● 个人

02○ 政府

03○ 企事业单位

04○ 社会团体

05○ 其他

 网站性质

01 经营性

02 非经营性
网站级别（论坛、微博、博客选二级，其他选三级）

01○ 一级

02○ 二级

03● 三级
服务类型

01○ 支付 02● 综合

03○ 论坛 04○ 个人主页（包含社交、微博、博客）

05○ 搜索 06○ 视频

07○ 通讯（包含即时通讯、电子邮箱）

08○ 游戏 09○ 交易
开办单位名称/个人姓名 某某有限公司或个人 单位组织机构代码 例如，123***456789
开办单位地址/个人居住地址 具体地址，例如，北京市海淀区中关村大街XX号XX层XX号 开办单位法定代表人/个人 例如，张三
证件类型

111● 居民身份证

112○ 临时居民身份证

114○ 军官证

990○ 其他证件

 证件号码 例如，123456789012345678
手机号码 例如，152****8901 座机号码 例如，010-12346578
24小时应急联系人证件类型

111● 居民身份证

112○ 临时居民身份证

114○ 军官证

990○ 其他证件

 24小时应急联系人姓名 例如，李四，应急联系人与法定代表人不能是同一人
24小时应急联系人证件号码 例如，987654321098765432
24小时应急联系人手机号码 例如，12345678901 24小时应急联系人座机号码 例如，010-12346578
24小时应急联系人电子邮箱 例如，1234@126.com
工信部许可/备案号码 例如，京ICP备123456789号 网站备案完成日期 例如，1990年1月1日
网站从业人员数量 例如，100 网站所属派出所 请咨询当地居委会或物业部门
网络接入服务商名称 例如，北京某某科技有限公司（填写接入商名称） 网络接入服务商电话 例如，40060085XX
域名注册服务商名称 根据自身情况填写 域名注册服务商电话 根据自身情况填写
技术支持服务商名称 填写网站制作公司名称 技术支持服务商电话 填写网站制作公司电话
互联网数据中心、虚拟空间租赁服务商 名称北京某某科技有限公司组织机构代码76XXXXXXX
上级网络接入服务商 北京某某科技有限公司组织机构代码769914xxx
网站服务器存放物理地址及台数 （省、市）请提交备案工单咨询机房，数量此处填写购买的服务器台数台

机房地址：请提交备案工单咨询
网站IP地址资源 请按照以下示例格式填写，根据实际情况填写真实IP：

218.247.164.0-128（IP段）

218.247.166.0-256（IP段）

218.247.164.8（单个IP）

218.247.164.12（单个IP）
其他域名 公司或个人的其他网站域名请填写在此处，也可以另附表格。

安全管理制度

（已落实●）

（未落实○）

○信息发布审核、登记制度

●信息监视、保存、清除和备份制度

●病毒检测和网络安全漏洞检测制度

●违法案件报告和协助查处制度

○账号使用登记和操作权限管理制度

○安全管理人员岗位工作职责

○安全教育和培训制度

○其他制度

安全技术保护措施

（已落实●）

（未落实○）

●60天日志记录（内容包括IP地址分配及使用情况，交互式信息发布者、主页维护者、邮箱使用者和拨号用户上网的起止时间和对应IP地址，交互式栏目的信息等）

○具有安全审计或预警功能

○开设邮件服务的，具有垃圾邮件清理功能

○开设交互式信息栏目的，具有身份登记和识别确认功能

●计算机病毒防护功能

○其他技术措施
备案单位盖章或备案人签字

年 月 日

 公安机关盖章

年 月 日